Budynek „wybaczający” błędy jako odpowiedź na ludzką niedoskonałość

Budynek „wybaczający” błędy to obiekt zaprojektowany i wykonany z uwzględnieniem realnych zachowań człowieka, a więc także jego omylności, chwilowej nieuwagi czy ograniczonej sprawności działania. Jego zadaniem nie jest zastępowanie rozsądku użytkownika, lecz tworzenie takich warunków, w których typowa pomyłka nie prowadzi od razu do wypadku, uszczerbku na zdrowiu ani znaczących strat materialnych.

Tak rozumiany budynek uwzględnia fakt, że użytkownicy nie zawsze działają w idealnych warunkach. Mogą być zmęczeni, zestresowani, działać w pośpiechu albo mieć ograniczoną koncentrację. Dlatego bezpieczne środowisko nie opiera się wyłącznie na założeniu, że człowiek przeczyta instrukcję, zauważy ostrzeżenie i podejmie najlepszą możliwą decyzję. Powinno raczej wspierać użytkownika, prowadzić go intuicyjnie i ograniczać skutki błędu, jeśli mimo wszystko do niego dojdzie.

„Wybaczanie” błędów nie oznacza więc akceptacji nieodpowiedzialnych zachowań ani rezygnacji z wymagań bezpieczeństwa. Oznacza raczej świadome projektowanie przestrzeni w taki sposób, aby pojedyncza ludzka pomyłka nie uruchamiała automatycznie ciągu zdarzeń prowadzących do poważnych konsekwencji.

Projektowanie budynków powinno zakładać, że użytkownik nie zawsze przeczyta instrukcję, zauważy znak, wybierze właściwe drzwi, zachowa ostrożność ani podejmie racjonalną decyzję pod wpływem stresu. Budynki, miejsca pracy, maszyny, urządzenia i narzędzia należy projektować tak, aby nawet w razie pomyłki ryzyko było jak najmniejsze.

W projektowaniu zakładów i miejsc pracy istotną rolę odgrywa służba bhp. Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z 2 września 1997 r. w sprawie służby bezpieczeństwa i higieny pracy[1], do jej kompetencji należy m.in.:

• udział w opracowywaniu planów modernizacji i rozwoju zakładu pracy oraz przedstawianie propozycji dotyczących uwzględnienia w tych planach rozwiązań techniczno-organizacyjnych zapewniających poprawę stanu bezpieczeństwa i higieny pracy,
• udział w ocenie założeń i dokumentacji dotyczących modernizacji zakładu pracy albo jego części, a także nowych inwestycji, oraz zgłaszanie wniosków dotyczących uwzględnienia wymagań bezpieczeństwa i higieny pracy w tych założeniach i dokumentacji.

Z tego powodu pracownicy służby bhp powinni uczestniczyć w procesie projektowania od samego początku, a nie dopiero na etapie użytkowania obiektu. Wczesne zaangażowanie pozwala wskazać rozwiązania techniczne i organizacyjne, które realnie ograniczają ryzyko. Po zakończeniu budowy wiele takich zmian jest trudnych, kosztownych albo niemożliwych do wdrożenia.

Współczesne podejście do bezpieczeństwa pracy, wymaga od służby bezpieczeństwa i higieny pracy nie tylko egzekwowania przepisów, ale także aktywnego udziału w tworzeniu środowiska, które fizycznie zapobiega wypadkom. Kluczowym elementem tych działań jest właśnie udział w ocenie założeń i dokumentacji dotyczących modernizacji zakładu pracy oraz nowych inwestycji. Kompetencje te pozwalają na wdrażanie nowoczesnych rozwiązań już na etapie planowania, co jest znacznie tańsze i bardziej etyczne niż późniejsze naprawianie skutków zdarzeń wypadkowych. Opiniując projekty, służba bhp może wskazywać rozwiązania, które ograniczają zagrożenia oraz zmniejszają negatywne skutki przypadkowych działań człowieka.

Praktyczne zastosowanie tolerancji na błędy w zakładzie pracy

Realizacja zasady tolerancji na błędy, którą służba bhp powinna promować podczas oceny dokumentacji technicznej, obejmuje szereg fizycznych barier i systemów np.:

• Inteligentne systemy zabezpieczeń – montowanie czujników laserowych w maszynach
  i windach, które zatrzymują mechanizm po wykryciu przeszkody.
• Bezpieczna infrastruktura – stosowanie nawierzchni antypoślizgowych, eliminowanie ostrych krawędzi montowanie balustrad ze szkła bezpiecznego, które po rozbiciu nie tworzy ostrych odłamków, oznaczanie przeszkleń, odpowiednia szerokość korytarzy
• Systemy ostrzegawcze – wykorzystanie kontrastowych oznaczeń stopni oraz multimodalnych komunikatów (głosowych i wizualnych) dla zminimalizowania ryzyka pomyłki.
• Wejścia do pomieszczeń – drzwi prowadzące do toalety, magazynu i pomieszczenia technicznego, zwłaszcza gdy znajdują się obok siebie, nie powinny wyglądać identycznie. Zróżnicowanie oznaczeń, kolorystyki, symboli lub opisów funkcji pomaga ograniczyć ryzyko wejścia do niewłaściwego pomieszczenia.
• Zasilanie w wodę – zawory odcinające powinny być łatwo dostępne dla osób uprawnionych, a ich lokalizacja jednoznacznie i trwale oznaczona (pozwoli to szybko odciąć wodę w przypadku awarii instalacji).

Intuicyjność w sytuacjach kryzysowych

Obiekt „wybaczający” to taki, który wspiera użytkownika w chwilach stresu lub dekoncentracji. Urządzenia ratujące życie, jak defibrylatory AED, muszą być konstruowane w sposób maksymalnie prosty, aby osoba działająca w silnym wzburzeniu emocjonalnym mogła je obsłużyć bezbłędnie i nie wyrządzić nikomu krzywdy.

Podobną rolę pełnią przyciski przyzywowe w toaletach dla osób z niepełnosprawnościami, które montuje się na ściśle określonych wysokościach, aby umożliwić wezwanie pomocy zarówno z poziomu siedzącego, jak i po upadku na podłogę. Czy też wiele innych rozwiązań, które można spotkać w wielu obiektach.

Dlaczego to podejście jest niezbędne?

Projektowanie zakładające margines na ludzki błąd odchodzi od mitu „przeciętnego użytkownika”, który zawsze porusza się sprawnie i zachowuje pełną koncentrację. W rzeczywistości każdy z nas – ze względu na wiek, stres, zmęczenie czy czasową niepełnosprawność – może zachować się w sposób nieprzewidywalny.

Obiekty „wybaczające” błędy budują poczucie pewności i bezpieczeństwa, redukując stres przestrzenny i umożliwiając niezależne życie osobom o różnych potrzebach. Inwestycja w takie rozwiązania na etapie projektu jest znacznie tańsza i bardziej etyczna niż późniejsze usuwanie konsekwencji tragicznych wypadków. ∎

Bibliografia

1. E. Neufert, Podręcznik projektowania architektoniczno-budowlanego, Wydawnictwo „Arkady” Sp. z o.o., Warszawa 2010.
2. Ch. Alexander, Język wzorców. Miasta – Budynki – Konstrukcja, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o., Gdańsk 2008.

[1] https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU19971090704